Κιρκάδιος ρυθμός του ύπνου
Ο άνθρωπος έχει προσαρμοστεί στη διαβίωση σ’ ένα περιβάλλον 24 ωρών, αναπτύσσοντας ένα ενδογενές σύστημα χρόνου, το οποίο παρουσιάζει μια κιρκάδια (από τις λατινικές λέξεις circa diem) ρυθμικότητα. Όταν απομονωθεί από εξωτερικά ερεθίσματα χρόνου, όπως είναι ο κύκλος φως -σκοτάδι, αυτός ο ενδογενής ρυθμός εξακολουθεί να λειτουργεί ακολουθώντας μια περίοδο που είναι λίγο μεγαλύτερης διάρκειας.
Το κυρίαρχο ρολόι του οργανισμού είναι ο υπερχιασματικός πυρήνας (suprachiasmatic nucleus, SCN) που βρίσκεται στον πρόσθιο υποθάλαμο. Εκτός από τη ρύθμιση του 24ωρου κύκλου ύπνου κι εγρήγορσης, ο SCN συντηρεί, επίσης, τον κιρκάδιο ρυθμό κι άλλων βιολογικών διεργασιών, όπως είναι η θερμοκρασία καθώς και τα επίπεδα της κορτιζόλης και της μελατονίνης.
Ο SCN δέχεται πληροφορίες σχετικά με το χρόνο από μια ποικιλία πηγών που κυμαίνονται από τη φυσική προσπάθεια έως την κοινωνική δραστηριότητα. Το ισχυρότερο zeitgeber (από τα γερμανικά, ο βηματοδότης του χρόνου) είναι το φως. Ο SCN δέχεται ερεθίσματα από εξειδικευμένα γαγγλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδή, τα οποία παράγουν τη φωτοευαίσθητη χρωστική melanopsin και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στο φως του κυανού φάσματος.
Ένα άλλο σημαντικό zeitgeber, η μελατονίνη, που παράγεται από τον αδένα της επίφυσης, όχι μόνο εκκρίνεται κάτω από την άμεση επίδραση του SCN, αλλά επίσης, μπορεί να μεταβάλλει τους κιρκάδιους ρυθμούς και να προάγει την έλευση του ύπνου. Τα επίπεδα της μελατονίνης είναι χαμηλά κατά τη διάρκεια της ημέρας και αρχίζουν να αυξάνονται ακριβώς πριν την έλευση του ύπνου. Το φως καταστέλλει την έκκριση της μελατονίνης, ενώ το σκοτάδι έχει την αντίθετη δράση.
Φυσιολογικές απαντήσεις στον ύπνο
Ο ύπνος REM ελέγχεται κυρίως από το παρασυμπαθητικό σύστημα, αλλά κατά την φασική του φάση διαπιστώνονται ξαφνικές εκφορτίσεις του συμπαθητικού, που συνδέονται με τα REM. Αυτές συνδυάζονται με αιφνίδια αύξηση της αρτηριακής πίεσης, καρδιακή κι εγκεφαλική ισχαιμία, καρδιακές αρρυθμίες και ξαφνικές αλλαγές του καρδιακού κι αναπνευστικού ρυθμού. Ακόμη μπορεί να διαπιστωθούν μικρής διάρκειας κεντρικές άπνοιες και υπόπνοιες. Ειδικότερα, στο φασικό REM φαίνεται να συμβαίνουν καρδιαγγειακά κι εγκεφαλικά συμβάματα, κατά τις πρωινές ώρες.
Κατά τον non-REM ύπνο η ομοιόσταση της θερμοκρασίας διατηρείται, ενώ στον ύπνο REM το σώμα παρουσιάζει ελάττωση 1-2ο C. Επίσης, αν θεωρητικά ο TST, ο slow wave και ο REM ύπνος έχουν μέγιστη διάρκεια στους 29°C περίπου, σ’ ένα πιο ψυχρό περιβάλλον, ο χρόνος εγρήγορσης, ο χρόνος έλευσης του ύπνου και ο χρόνος κίνησης αυξάνουν, ενώ ελαττώνεται το TST, ο REM και το στάδιο ΙΙ.
Τέλος, η ευαισθησία και η δραστηριότητα του αναπνευστικού κέντρου και, συνεπώς η τιμή της pCO2, μεταβάλλονται κατά τον ύπνο. Αυτό σε συνδυασμό με το γεγονός ότι ο πλέον ενεργός αναπνευστικός μυς κατά τον ύπνο είναι το διάφραγμα, η αναπνευστική απάντηση σε υποξικά και υπερκαπνικά ερεθίσματα γίνεται ακόμη ασθενέστερη.
Ποιες είναι οι Διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο
Άπνοια ονομάζεται η διακοπή της ροής του αέρα από τη μύτη και το στόμα κατά τη διάρκεια του ύπνου που διαρκεί 10 sec τουλάχιστον. Χαρακτηρίζεται από :
α) μείωση της ροής του αέρα ≥ 90% της βασικής γραμμής
β) διάρκεια ≥ 10 sec και
γ) ελάττωση της ροής του αέρα τουλάχιστον στο 90% της διάρκειας του επεισοδίου.
Ανάλογα με την παρουσία ή μη αναπνευστικής προσπάθειας οι άπνοιες διαχωρίζονται :
Αποφρακτική Υπνική Άπνοια
Η αποφρακτική υπνική άπνοια (αποφρακτική άπνοια κατά τον ύπνο ή obstructive sleep apnea- OSA) είναι μία διαταραχή που χαρακτηρίζεται από σύμπτωση των τοιχωμάτων του φαρυγγικού αεραγωγού κατά την διάρκεια του ύπνου που συνήθως συνοδεύεται από αφύπνιση. Η παρουσία συνεχιζόμενης αναπνευστικής προσπάθειας χαρακτηρίζει ως αποφρακτική άπνοια σε αντιδιαστολή προς την κεντρική άπνοια, στην οποία απουσιάζει και η ροή αέρα και η αναπνευστική προσπάθεια.
Η διαταραχή της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου (SDB – sleep disordered breathing) είναι ένας γενικότερος όρος που χρησιμοποιείται για να συμπεριλάβει και την υπνική άπνοια και την υπνική υπόπνοια. O όρος σύνδρομο υπνικής άπνοιας – υπόπνοιας ή υποαπνοϊκό σύνδρομο χρησιμοποιείται για να συμπεριλάβει ασθενείς με διάγνωση υπνικής άπνοιας και υπόπνοιας, που έχει γίνει με μελέτη ύπνου, σε συνδυασμό με κλινικά συμπτώματα της διαταραχής.
Στα κλινικά χαρακτηριστικά της OSA συμπεριλαμβάνονται ενδείξεις διαταραγμένου ύπνου, πρωϊνή κεφαλαλγία, εφιάλτες, νυκτουρία, ροχαλητό, ανησυχία, αίσθηση πνιγμονής, ρουθούνισμα καθώς και ημερήσια υπνηλία και κόπωση, έλλειψη συγκέντρωσης. Η παρεμπόδιση ή η φραγή του αέρα, παρά την αναπνευστική προσπάθεια, οδηγεί σε κατακερματισμό του ύπνου, ο οποίος δεν είναι πλέον αναζωογονητικός. Σε κάποιους ασθενείς, τα συμπτώματα της OSA είναι εντονότερα κατά τον ύπνο RΕΜ.
Όπως διαπιστώνεται σε έρευνες, καρδιακά νοσήματα, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να σχετίζονται με επιδείνωση της αναπνευστικής διαταραχής κατά τον ύπνο. Επίσης, η αποφρακτική υπνική άπνοια συνδέεται με νυχτερινές καρδιακές αρρυθμίες. Για παράδειγμα, οι βραδυαρρυθμίες είναι συνηθέστερες σε ασθενείς με OSA και φαίνεται πως είναι συχνότερες στον ύπνο RΕΜ.
Ο υγιής ύπνος θεωρείται καρδιοπροστατευτικός και συνοδεύεται από μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων και συμβαμάτων. Σε ασθενείς όμως με OSA, ο κίνδυνος αυτός τριπλασιάζεται.
Αναπνευστικές διαταραχές κατά τον ύπνο, συμπεριλαμβανομένης της OSA και CSA, παρατηρούνται συχνά και σε άνδρες ασθενείς με καρδιακό συγκοπτικό επεισόδιο και φλεβικής θρομβοεμβολής.14
Κεντρική Υπνική Άπνοια
Η κεντρική υπνική άπνοια (central sleep apnea – CSA), συναντάται σε ποσοστό 5-10% όλων των ασθενών με διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο (sleep disordered breathing – SΒD). Το πρόβλημα συνίσταται σε ανεπάρκεια της αναπνευστικής ώσης και χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες διακοπές ή μείωση στην αναπνευστική ροή και την αναπνοή κατά τη διάρκεια του ύπνου. Μπορεί να είναι πρωτοπαθής η δευτεροπαθής. Η πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής μορφή είναι λιγότερο συχνή από τη δευτεροπαθή σε αίτια, όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ), όπου παρατηρείται σε ποσοστό 40-50% των ασθενών ή διάφορες νευρολογικές διαταραχές, όπως τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.
Οι ασθενείς με CSA παρουσιάζουν τυπικά συμπτώματα διαταραγμένου ύπνου, όπως υπερβολική υπνηλία, κακή ποιότητα ύπνου που γίνεται αντιληπτή, αϋπνία, έλλειψη συγκέντρωσης και διάσπαση της προσοχής. Αναφέρουν συμπτώματα που σχετίζονται με τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια κεντρικής άπνοιας με αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης, τα οποία περιλαμβάνουν νυχτερινή δύσπνοια, πρωινές κεφαλαλγίες, και νυχτερινή κυνάγχη. Εναλλακτικά η CSA διαγιγνώσκεται κατά την διάρκεια εξέτασης, όπου παρατηρείται αποκορεσμός της αιμοσφαιρίνης, διακοπές στην αναπνοή ή νυχτερινές αρρυθμίες.
Η υπερβολική υπνηλία δεν είναι πάντα χαρακτηριστικό της CSA. Οι ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για αϋπνία εξ’ αιτίας των επαναλαμβανόμενων διακοπών του ύπνου. Άλλα συμπτώματα σχετικά με την ποιότητα του ύπνου είναι η ημερήσια κόπωση, κακή διάθεση, μειωμένη λίμπιντο, στυτική δυσλειτουργία, έκπτωση λειτουργικότητας, έλλειψη συγκέντρωσης και διάσπασης της προσοχής.
Η νυχτερινή οξυμετρία αποτελεί μια ασφαλή διαγνωστική μέθοδο για τις αναπνευστικές διαταραχές. Φυσιολογικά δεδομένα συλλέγονται ψηφιακά, ενώ ο ασθενής κοιμάται, και κατά τη διάρκεια τυχόν εγέρσεων. Μελετώνται ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης και ο καρδιακός ρυθμός.
Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή περιοριστική πνευμονοπάθεια ενδέχεται να εμφανίσουν επίσης υποαερισμό σχετιζόμενο με τον ύπνο, με συνέπεια ξαφνικές έγερσεις και δύσπνοια που παραπέμπουν σε CSA. Σε περιπτώσεις μη ελεγχόμενου άσθματος, νυχτερινός βρογχόσπασμος και βήχας διακόπτουν τον ύπνο και προκαλούν παροξυσμική δύσπνοια.
Μεικτή Υπνική Άπνοια
Κατά το αρχικό τμήμα του επεισοδίου δεν υπάρχει αναπνευστική προσπάθεια και επανεμφανίζεται προς το τέλος. Ξεκινά δηλαδή ως κεντρική και καταλήγει ως αποφρακτική άπνοια.
Υπόπνοια ονομάζεται :
- Η μείωση της ροής του αέρα τουλάχιστον κατά 50% με πτώση του SpO2 ≥ 3%, διάρκειας 10 sec τουλάχιστον ή παρουσία αφύπνισης ή
- Η μείωση κατά 30% της ροής με πτώση του SpO2 ≥ 4%, διάρκειας τουλάχιστον 10 sec.
Αφύπνιση (μικροαφύπνιση ή ¨υποσυνείδητη¨ αφύπνιση, arousal), ονομάζεται η αιφνίδια αλλαγή της συχνότητας στο ΗΕΓ (> 16Hz) που διαρκεί τουλάχιστον 3 sec και προηγείται ύπνος για τουλάχιστον 10 sec. Οι αφυπνίσεις έχουν άμεση προστατευτική αξία, αφού οδηγούν σε αύξηση της αναπνευστικής ώσης και του αερισμού, ενεργοποιούν τους φαρυγγικούς μυς και τερματίζουν τις άπνοιες. Μακροπρόθεσμα όμως έχουν βλαπτική επίδραση, αφού οδηγούν σε κατακερματισμό του ύπνου και ημερήσια υπνηλία.
Αφύπνιση σχετιζόμενη με αναπνευστική προσπάθεια (RERA, Respiratory Effort Related Arousal)
Χαρακτηρίζεται από αποφρακτικής αιτιολογίας περιορισμό της ροής του αέρα στον ανώτερο αεραγωγό που συνοδεύεται από αυξημένη αναπνευστική προσπάθεια, τελειώνει μετά την εμφάνιση μικροαφύπνισης και δεν πληροί ωστόσο τα παραπάνω κριτήρια της άπνοιας ή της υπόπνοιας. Ο ακριβής προσδιορισμός των RERAs γίνεται με μέτρηση οισοφάγειας πίεσης. Το σύνδρομο της αυξημένης αντίστασης των ανώτερων αεραγωγών στοιχειοθετείται από την παρουσία RERA και συμπτωματολογίας (υπνηλίας– κόπωσης).